Reforma založená na zodpovědnosti pacientů je politická sebevražda

14.10.2019

Miroslav Kalousek při rozhovoru stále zdůrazňoval, že není odborník na zdravotnictví, že může nabídnout pouze ekonomický pohled a zdravý selský rozum. A také třicetileté zkušenosti z vrcholné politiky, které přinášejí nadhled, ale také skepsi, díky níž dokáže dobře rozeznat marketing od promyšlených reformních kroků, které sahají dále než na hranici jednoho volebního období. Společně s ministrem zdravotnictví Leošem Hegerem se kdysi pokusili o zásadní zdravotnickou reformu, kterou příští vlády smetly ze stolu. Přesto je stále přesvědčen, že se české zdravotnictví nehne ode dna, dokud budou mít všichni nárok na všechno a jen minimální zodpovědnost.

Reforma založená na zodpovědnosti pacientů je politická sebevražda

Když se ohlédneme za zdravotnickou reformou, o kterou v letech 2010–2013 usiloval tehdejší ministr zdravotnictví Leoš Heger, podařilo se něco prosadit? Co přežilo a nepřežilo?

Za nejdůležitější považuji rozsáhlou rekodifikaci Zákona o péči o zdraví lidu (20/1966 Sb.) na tři zákony – Zákon o zdravotních službách, Zákon o specifických zdravotních službách a Zákon o zdravotnické záchranné službě. Od té doby máme moderní zdravotnickou legislativu, kde jsou poprvé zakotvena i práva pacientů – práva na informace, druhý názor lékaře apod. – včetně způsobu, jak se personál má k pacientům chovat. To nám přežilo. Významnější ovšem byly změny v oblasti veřejného zdravotního pojištění. Byl jsem vždy přesvědčen, že je nutné najít jasný a transparentní způsob, jak posilovat systém zdravotního pojištění nejen prostřednictvím povinných, ale i soukromých zdrojů, protože bez nich se dlouhodobě neobejdeme.
Proto jsme se pokusili zavést základní a ekonomicky náročnější variantu – tzv. nadstandard, který bohužel vinou Ústavního soudu nepřežil s odkazem na to, že nadstandardní péče nemůže být ve vyhlášce, ale musí být v zákoně. Jakkoliv je třeba respektovat nálezy Ústavního soudu, nemyslím si, že jeho pohled byl tehdy správný, protože zákon č. 48/1997 Sb. stanovil podmínky, kdy ekonomicky náročnější léčbu nabízet. 

Šlo z naší strany o první pokus nikoho neošidit o jeho nárok pramenící z veřejného zdravotního pojištění. A současně šlo o snahu umožnit připlatit si za ekonomicky luxusnější variantu se stejným výsledkem, ale s větším komfortem. Rád říkám, že když pojedu ze sněmovny domů na Vinohrady, můžu za 24 korun sednout na dvaadvacítku, která mě tam bezpečně doveze, nebo si můžu za 200 korun vzít taxíka a ten mě tam bezpečně doveze taky. Nikdo není ohrožen tím, že by se nedostal domů, ale má možnost volby.

A co se podařilo v oblasti zdravotního pojištění?

Tam například přežilo zavedení nároku pacienta na časovou a místní dostupnost zdravotních služeb hrazených zdravotními pojišťovnami. Stále však není definováno, na co máte jako pacient nárok. V Ústavě je sice psáno, že máte nárok na bezplatnou zdravotní péči vyhrazenou zákonem, ale vymezení rozsahu neexistuje. Bez definice nároku zákonem nikdy nebude reforma zdravotního pojištění úplná a bez ní nikdy zdravotní pojišťovny nebudou fungovat jako pojišťovny, ale jako výběrčí daní. Když nevíte, na co máte nárok, tak nevíte, na co se připojistit, a pojišťovny to také nevědí. Uvedu příklad – protonová léčba. Patří do „nároku", nebo nepatří? Pojišťovny si myslí, že ne, soudy často rozhodnou, že ano. To je přeci absurdní. Politici mají povinnost vnést do systému pořádek, ale vinou politické zbabělosti se tento zásadní krok nepodařil a dr. Heger bohužel neměl čas, aby to dotáhl do konce, protože padla vláda.

Já se na to dívám pouze z hlediska peněz, protože demografická křivka nás po roce 2030 žene do neudržitelného pádu jak v oblasti penzijního, tak zdravotního pojištění, jež – jak rád zdůrazňuji – jsou dva problémy komplementárně spojené se stárnutím populace. Opakuji, že bez definice nároku logicky vzniká pocit, že máte mít zdarma všechno, což nepředpokládá ani Ústava. Levicoví politici rádi říkají, že rozlišovat standardní a nadstandardní péči je asociální. To je však naopak velmi sociální požadavek. Když dohodu nenajdeme, dostupnost a kvalita péče se budou postupně zhoršovat, což vždycky odskáčou ti nejchudší. Bohatý a silný si péči vždycky sežene. Ať už pomocí nástrojů šedé ekonomiky nebo v zahraničí.

Jaká by měla být role zdravotních pojišťoven?

Pojišťovny by se konečně měly chovat jako pojišťovny a nabízet připojištění. Existoval by systém bonusů a malusů podle toho, jestli chodíte na preventivní prohlídky nebo screeningové programy, nebo jestli na ně kašlete. Většina z nás chodí se svým autem na pravidelné „preventivní" prohlídky do servisu, zvlášť v záruční době. Ale se zdravím, které stojí nesrovnatelně víc než průměrná cena auta, jsme připraveni hazardovat. A potom také patříme mezi státy s nejvyšší incidencí karcinomu tlustého střeva. Většina uvažuje tak, že když se válec zadře, tak nás přeci zadarmo opraví. Přitom s možností preventivních prohlídek by pojišťovny měly v ruce jednoduchý nástroj, jak člověka donutit k větší odpovědnosti pečovat o vlastní zdraví. Reformních cest může být samozřejmě více, ale všechny, které by splnily svůj cíl, mají v sobě zakalkulovanou jednu politicky sebevražednou větu: více osobní zodpovědnosti a více osobní spoluúčasti. Odpovědnost mají mít jak pacienti, tak pojišťovny a zdravotnická zařízení.

Pacient má nárok na dostupnou péči, co si pod tím představit?

Domnívám se, že je tu velký problém s koordinací. Máme obrovské množství míst, kde se poskytuje čtyřiadvacetihodinová akutní péče, pro což chybějí personální zdroje i finance. V Praze je dvakrát více akutních lůžek než ve Vídni, přitom Vídeň je dvakrát větší. Stejné je to s počty ambulantních specialistů. Na druhé straně chybějí lůžka následné péče, takže dochází k absurdním situacím, kdy na drahých lůžkách akutní péče leží i několik týdnů pacienti, kteří nemají kam jít. Zdravotní odborníci by se mnou možná nesouhlasili, ale nic se nezmění, pokud se lůžka akutní netransformují na lůžka následné péče. Říká se tomu optimalizace efektivity. Dokud se nebude zdravotnictví řídit jako jeden systém, pořád tu bude vládnout nekoordinovanost, lokální patriotismus a resortismus. Každý politik ví, jaký problém je zrušit nemocnici – v podstatě jde o politickou sebevraždu. Přitom, když se nemocnice zakládaly, měřila se dojezdová vzdálenost podle toho, za jak dlouho se k ní dostanete bryčkou. Dneska máme přece jen trochu jiné logistické možnosti. A každá politická reprezentace by měla projevit dostatek odvahy, aby kapacity optimalizovala podle reálné situace.

A najde se nějaká taková?

Politiku dělám 25 let a začínám být skeptický. Politici, jejichž hlavní cíl je udržet se, se do žádné sebevražedné akce pouštět nebudou. A trochu se bojím, že to dopadne jako s klimatickou změnou. Desítky let vědci varovali před nevratnými změnami, nikdo je nebral vážně. Jako člověk přes peníze se dvacet let snažím změnit oba pojistné systémy, protože vím, a i vláda to ví, že bez systémových změn je zdravotní systém udržitelný do roku 2030. Pak už se bude řítit do neřešitelných problémů a sociálních otřesů. Což je za chvilku. A proč jsou změny neprosaditelné? Protože významná část populace disponující volebním právem vám nevěří a připadá jim, že stále jen strašíte. Většinu zajímá, co bude zítra a ne za 10 let. Najde se dost politiků, kteří jim v tomto ohledu vyhoví a často také vyhrají volby. Pamatuji si krajské volby, při nichž sociální demokracie drtivě zvítězila díky třicetikorunovému poplatku.

Akutní medicína je špičková, ale následná a podpůrná pokulhává. Jsou zde rozevřené nůžky mezi zdravotní a sociální péčí. V čem vidíte problém?

Situace se postupně zhoršuje ve zdravotním i penzijním systému. Vláda sice nominálně zvyšuje důchody, ale v poměru k průměrné mzdě ten průměr padá. Za strašlivého Kalouska to bylo 42 % k průměrné mzdě. Zatímco teď je to 38 %. Životní standard se stále propadá. Průšvih nastane, až půjdou do důchodu lidé narození v sedmdesátých letech. Naše děti si už nejspíš na žádný důchod nesáhnou. Ve zdravotnictví je to stejné. Akutní péče je na skvělé úrovni, ale kvalita následné péče se postupně zhoršuje. Pokud se nikdo neodhodlá systém optimalizovat, bude se postupně snižovat i kvalita akutní péče. Proto si také myslím, že je nutné propojit zdravotní a sociální systémy. Anebo alespoň definovat rozhraní mezi zdravotní a sociální péčí. V oblasti následné péče to asi nejde úplně důsledně, stejně jako nejde nakreslit hranici mezi základním a aplikovaným výzkumem. Ale společný zákon o zdravotní a sociální péči je optimální cestou.

Jak strana TOP 09 plánuje pečovat o seniory a chronicky nemocné?

Vracíme se stále k tomu samému, tedy k jádru pudla penzijního a zdravotního systému. A ten tkví v demografickém vývoji, který nám mění skladbu populace. Čím dál více lidí bude potřebovat následnou péči. Ukažte mi rodinu, která není postižena problémem stařecké demence. Naše strana vychází z evropského humanismu, proto nám logicky musí záležet na kvalitě života starších a nemocných spoluobčanů. A jestliže ten konec života je nejdražší, musíte systém reformovat tak, aby na něj byly peníze, ale aby byl i dostatek pečujícího personálu.

Nedostatek personálu je věčné téma...

Podle mě je to trochu mantra a řešení chybějících zdravotníků nemůže být pouze extenzivní. Domnívám se, že při lepší organizaci by bylo možné využít personální kapacity mnohem efektivněji. Možná by se mnou zdravotníci opět nesouhlasili, ale chceme-li využívat peníze i personál ve prospěch pacientů, musí se struktura zdravotnických zařízení změnit.

Jak sledujete v poslanecké sněmovně vývoj elektronizace zdravotnictví?

Zakopaný pes je na samém začátku 90. let, kdy nebyla vůle, síle a předvídavost, aby se informační systémy budovaly podle kompatibilních standardů. Každá nemocnice si to dělala po svém a dneska tady máte obrovské množství lokálních informačních systémů, které mezi sebou nejsou schopny komunikovat. Propojit jednotlivé systémy je bohužel velmi drahé a taky časově náročné. Ministerstvo zdravotnictví proto připravuje nějaký zákon, ale nejsem si jistý, jestli je pro něj jasné zadání. Jsem dost zvědavý, jestli půjde o zabezpečení systému nebo zajištění jeho kompatibility. Takže k novému zákonu o elektronizaci jsem spíše skeptický. Ale nedivím se, že tato vláda dosud řešení nepředložila, není to vůbec jednoduché.

Mělo by být zachováno povinné členství v České lékařské komoře?

ČLK má rozsáhlou pravomoc, kterou bychom museli přenést na někoho jiného. Jedině si dovedu představit, že by členství nebylo povinné pro zaměstnance, který má nad sebou odborný dohled a nedělá nic jiného než sekundáře v nemocnici. Stejně jako lékař před atestací. Ale v okamžiku samostatné praxe už by členství povinné být mělo, protože nějaký dohled existovat musí. Vadí mi sice, když se komora nechová jako profesní, ale odborářská organizace, ale asi bych nerušil něco, co relativně funguje. Máme spoustu jiných starostí.

Asi tedy nejste příliš spokojen se zdravotnickou reformou současné vlády...

Jestli nějaká strana nechce jít do rizik, tak je to současná vláda ANO. Všechno jen marketingově lakují na růžovo a prodávají domnělé úspěchy, i když ve strategických dokumentech, které předkládají v Bruselu, tvrdí něco úplně jiného. Máme zde Potěmkinovu vesnici. „Ale to už bude řešit někdo jiný, ne my."

Co se vám na českém zdravotnictví jako pacientovi líbí?

Líbí se mi stále jeho výborná úroveň. Lidé, kteří jsou nespokojeni, by si měli vyzkoušet odjet léčit se třeba do Anglie. Kdyby se vám tam stalo cokoli horšího než zarostlý nehet u palce, sednete na první letadlo a rychle domů. Znám řadu emigrantů, kterým se v zahraničí dařilo, a stejně se léčí v České republice. Péče je zatím stále profesionální, i když je to do budoucna neudržitelný stav. Politická zbabělost stále více přenáší břemeno na zdravotnický personál a zneužívá toho, že zdravotníci svoji práci berou jako své poslání. Jsou země, kde se nejdřív řeší, kdo péči zaplatí a teprve potom vám pomůžou. Což máme v Čechách pořád naopak. Možná to není ekonomické, ale je to obdivuhodné. A reformu bych všem zdravotníkům, kterých si nesmírně vážím, ze srdce přál.

Rozhovor s Mgr. Pavlínou Perlíkovou

,

V Praze dne 14.10. pro měsíčník Zdravotnictví a medicína